宝鸡市城乡居民基本医疗保险（新农合）的报销政策毛苦蘵

一、住院报销参合居民在协议医疗机构住院，按照医疗机构技术级别执行以下报销标准（一）住院起付线和报销比例1、参保患者在市域内协议医疗机构住院，一级及以下医疗机构住院起付线为300元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按90%报销；二级医疗机构住院起付线为600元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按78%报销；三级医疗机构住院起付线为1500元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按62%报销。2、符合分级诊疗规范、按照新农合技术转诊执行逐级转诊的参合居民，在市域外未实行即时结算的省域外协议医疗机构（当地）住院，一级、二级、三级起付线分别为500元、1500元、5000元；报销比例分别为80%、60%、40%；不符合分级诊疗规范的，报销比例下浮30个百分点。符合分级诊疗规范、按照新农合技术转诊执行逐级转诊的参合居民，在市域外未实行即时结算的省域内协议医疗机构住院，一级、二级、三级医疗机构报销起付线分别为1500、2000、3000元，报销比例分别为70%、65%、55%；不符合分级诊疗规范的，报销比例下水翁属浮30个百分点。参保患者在非协议医疗机构住院一律不予报销（按规定办理转诊手续的除外）。3、参保患者因患恶性肿瘤、尿毒症、精神病、血友病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化（失代偿期），一年内多次在市域内同一协议医疗机构（二级以上）住院，只扣除一次起付线进行补偿。（二）外伤住院报销办法参保患者因伤住院，无第三方责任的，由首诊医师和医院合疗医保科审核，按政策规定报销有第三方责任的，由第三方负担，第三方不支付或者无法确定第三方的，由基本医疗保险基金先行垫付报销后，经核实并有权向第三方追偿。（三）住院报销管理1、住院封顶线。参保患者基本医疗保险住院报销封顶线累计（单次）每人每年为13万元，13万元以上部分纳入大病保险报付，大病保险报付封顶线为每人每年30万元。2、医用耗材。参保患者单次住院期间，其医用耗材费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例报销；累计在2000元以上-10000元的，60%纳入按比例报销，其余由患者自付；累计高于10000元的，40%纳入按比例报销，其余由患者自付。省级协议医疗机构医用材料，按下列规定执行单价低于2000元（含2000元）的，全部纳入按规定比例报销；单价在2000元-10000元（含10000元），超出2000元部分的按50%纳入按规定比例报销；单价10000元-30000元（含30000元），超出2000元部分的按40%纳入按规定比例报销；单价30000元以上（不含30000元），超出2000元部分的按30%纳入按规定比例报销。3、床位费用。城市公立医院医疗服务价格改革后，全省城乡居民（新农合）基本医保床位费按床·日定额纳入统筹报销，收费等级定额分别为:三级医院30元,二级医院20元,一级医院10元。4、输血费用。参保患者输血费用的85%，纳入按比例报销。5、出院带药。参保患者出院带药仅限口服药，带药量不得超过7日量（精神病患者不超过15日量）。6、院外检查。患者住院期间，因医院不具备条件，经该院审批同意后在其它医疗机构产生的特殊诊断性检查费用纳入当次住院费用报销范围（不含按照该医院级别分类应完成的常规检查项目和与当次住院主要诊断无关的检查项目费用）。7、院前急救。参保患者因急诊急救24小时内转入住院后，急诊抢救时所发生的诊疗费用纳入当次住院费用进行报销。8、新生儿待遇。当年出生的新生儿可随参保父亲或母亲一方享受城乡居民住院豆目报销。二、门诊报销实行诊次总额预付制，按参加城乡居民基本医疗保险每人每年60元核定，一个年度内户内通用，年末实行户内结余清零，转入次年统筹基金，不以家庭为单位划转结余。报销比例按镇卫生院60%执行，村卫生室按70%执细序嵩草行，均不设置起付线。三、不予报销范围（一）医疗服务项目类1、院外会诊费、病历工本费。2、保温箱费、特殊护理费、单独炮制膏、丸、散剂的加工费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费。（二）生活服务项目类1、就（转）诊交通费、急救车费。2、电话费、卫生费、档案袋费、担架费、押瓶费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、取暖降温费、损坏公物赔偿费。3、陪护费、护工费、洗理费。4、膳食费、营养费。5、一次性病员服、枕头、凉席、脸盆、热水瓶等费。6、文娱活动费、以及其他生活服务费用等。（三）非疾病治疗项目类1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术检查治疗费用以及使用矫形、健美器具的一切费用，如治疗雀斑、色素沉着、单眼皮改双眼皮、矫治口吃的费用；隆鼻、隆乳、验光配镜、装配义眼、视力矫正、矫正斜视（8岁以下儿童手术治疗除外）的费用；洁齿、镶牙、色斑牙、除皱、脱毛、变性、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、保健性治疗等费用。2、各种减肥、增胖、增高等项目的费用。3、医疗咨询费、医疗鉴定费、各种健康预测费和生命信息治疗费等。（四）诊疗设备及医用材料类1、眼镜、义齿、义眼、义肢等康复性器具费用。2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如按摩器、助听器、各种家用检测和治疗仪器、听诊器、血压计、叩诊锤、荨麻各种磁疗用品费、各种牵引带、拐杖、腰围、肾托、胃托、护膝带、疝气带、人造肛门带、畸形鞋垫、药枕、药垫、冷热敷袋等费用。3、应用正电子发射断层扫描装置（4、一次性医用材料导尿管、双腔导尿管、器囊导尿管、大小便器、尿布（尿垫）、尿袋、粪袋、中单、枕套、腹带、腰带、口罩、帽子、引流筒、抗反流引流袋、营养胃管（鼻饲胃管）三升袋、负压引流袋、灌肠器、蒸汽吸入器、氧气管、病员衣裤（烧伤男女式无袖松紧衣裤，长护臂套、连肢手套、短上下肢套）、枸橼酸钠采血管、血疗袋、人工肛门袋、充气床垫、三通管、三通延长管、吸痰管、三腔导尿管、尿套、手术包（一次性）、床垫、医用蛋白胶、溃疡贴、透明贴、麻醉面罩、吸附器、滤过器、留置针、肝素帽、生活用品、一般专项护理；尸体料理、前列腺按摩；各种治疗泵；起博器检测、镇痛治疗、静脉留置针、化疗的配药处方费等。（五）治疗项目类1、各类器官、组织移植的器官源和组织源费用，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源手术等产生的相关医疗费用。2、选择性手术，如近视眼矫形术及无手术指证剖宫产等所发生的有关医药费用。3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、水、磁、电、热、光疗等辅助性治疗费用。4、肿瘤检测、肿瘤高频热疗（体表治疗、体腔治疗）、睡眠呼吸暂停监测（进口、国产）。（六）其他1、门诊病床、留观病床位费（日间手术除外），干部保健病床、特需病床等床位费超过基本医疗限定支付定额部分。2、协议医疗机构单独收取的“其他费用”，在治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗等费用。3、不能提供医疗和用药清单的医药费用，不能提供原始收费凭证的医药费用。4、由于打架、斗殴、闹事、自杀、酗酒、吸毒、故意自伤自残、非人力驱动车辆（畜力车除外）以及各类违反交通法规驾驶造成交通意外所发生的医疗费用，以及医疗事故、违法行为等所产生的费用。5、各类性病（艾滋病、未成年人染病除外）。6、各种不孕不育症、性功能障碍、试管婴儿及胚胎植入术后三个月内产生并发症的医疗费用。7、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用，各种司法鉴定、伤残鉴定、劳动鉴定的相关费用。8、出国和赴港、澳、台地区所发生的医药费用。9、报销手续不全或不符合财务制度规定的医药费用。